De todos es sabido que el país con un mayor coste sanitario sobre el PIB es el de EEUU. Según el último informe OCDE el coste sanitario en 2013 en EEUU ascendía al 17,7% del PIB, casi el doble que lo que representa el coste sanitario de media  de los países de la OCDE, 9,3% e incluso muy por encima del segundo y tercer clasificado , Países Bajos yFrancia con el 11,9% y el 11,6% de gasto sanitario sobre PIB. Cuando hablamos de gasto sanitario nos referimos a gasto sanitario agregado (tanto público como privado) sobre el PIB de un país.
El enorme gasto sanitario en EEUU podría tener una sencilla explicación. El nivel de la medicina en los EEUU es muy superior al de resto de países y esto comporta un coste extra que redunda en una mejor salud de sus ciudadanos. Sin embargo si nos vamos a los datos de esperanza de vida de la OMS vemos que la esperanza de vida en EEUU no es precisamente de las más altas del mundo. De hecho ocupa la posición 35, por debajo de España que ocupa la posición 13, o de Grecia, posición 25 y justo por encima de Cuba.
Parece que el alto coste de la sanidad en EEUU no marca la diferencia en cuanto a la esperanza media de vida de sus ciudadanos aunque sea la más avanzada del mundo.
Obviamente la esperanza de vida puede que sea un indicador demasiado generalista para medir la calidad de una sanidad. Vamos a datos más concretos:

  • Tasa de supervivencia del cáncer de mama a los 5 años: En EEUU el 89% versus una media de los países de la OCDE del 84%
  • Tasa de supervivencia del cáncer de cuello uterino a los 5 años: En EEUU el 64% versus una media de los países de laOCDE del 66%.
  • Tasa de supervivencia del cáncer colorrectal a los 5 años: En EEUU el 65% versus una media de los países de la OCDE del 62%.
  • Mortalidad por asma entre pacientes de entre 5 y 39 años por cada 100.000 personas: En EEUU 0,40, versus una media de los países de la OCDE del 0,09.
  • Amputación extremidades inferiores por diabetes  por cada 100.000 personas: En EEUU 32,9, versus una media de los países de la OCDE del 9,9.
  • Tasa de mortalidad tras cien días de la hospitalización por cada 100 pacientes en infarto agudo de miocardio: En EEUU 4,3 versus una media de los países de la OCDE del 4,6.
  • Tasa de mortalidad tras cien días de la hospitalización por cada 100 pacientes en  accidente cerebro vascular isquémico: En EEUU 3,0 versus una media de los países de la OCDE del 4,9.
  • Tasa de mortalidad tras cien días de la hospitalización por cada 100 pacientes en  accidente cerebro vascular hemorrágico: En EEUU 21,0 versus una media de los países de la OCDE del 19.

Parece que la diferencia no es especialmente significativa teniendo en cuenta que el gasto sanitario es el doble en EEUU y que países como Noruega o Japón mejoran a EEUU en casi todos los indicadores mencionados.
Un mayor gasto sanitario también podría explicarse por una hábitos o un modo de vida menos saludable de los habitantes de un país respecto a otros. Vamos a dar un rápido vistazo a algunos de esos posibles malos hábitos o características de población que podrían incrementar el gasto sanitario:

  • Porcentaje de la población fumadora: En EEUU el 16,1% versus una media de la OCDE del 21,5%.
  • Porcentaje de la población por encima de los 65 años: En EEUU el 13% versus una media de los países de la OCDE del 15,8%
  • Obesidad: En EEUU el 33,8% de la población sufre obesidad. Versus el 23% en Reino Unido, el 24,2 en Canadá, el 11,2% en Francia o el 3,2% en Japón.

Sólo en lo referente a la incidencia de la obesidad se podría explicar un mayor gasto sanitario en EEUU. Ni en consumo tabaco ni en envejecimiento de población los EEUU están en tasas superiores a otros países.
Otra explicación sería que los norteamericanos son especialmente hipocondríacos y se la pasan visitando el médico, pero tampoco parece que por aquí vayan los tiros. En 2011, los norteamericanos visitaron de media al doctor 4,1 veces en un año, los japoneses 13 veces, los alemanes 9,7 veces y la media de la OCDE está en 6,6 veces. Tampoco la estancia media de un paciente en un hospital es superior en EEUU a la de otros países, 5,4 días versus 5,9 días de media en los países de la OCDE.
Y a pesar de que la calidad de la sanidad en EEUU no da indicadores muy superiores al del resto de países o de que no parecen existir factores “ambientales” que expliquen un mayor gasto sanitario, esto es lo que ha pasado con el gasto sanitario en EEUU en los últimos 3 años.

Lo podéis ver perfectamente en estos dos gráficos en donde podéis ver la evolución del gasto medio per cápita y del gasto sanitario sobre PIB. EEUU ha sufrído una imparable inflación en su gasto sanitario sin parangón en cualquier otro país del mundo.
 

¿Entonces porque el coste de la sanidad en EEUU es tan elevado?

La respuesta la podemos encontrar en los precios. Si los precios de los mismos productos  (medicinas) y servicios médicos en EEUU son mucho más elevados que en el resto de países esta podría ser una buena pista para explicar su mayor coste de la sanidad. Por suerte comparar el coste de los mismos médicamentos y servicios sanitarios entre diferentes países es relativamente sencillo.
Vamos a dejaros algunos ejemplos:
Empecemos por un medicamento. El Nexium, indicado para tratar el reflujo gastroesofásico.

nexium

La misma pastilla, con los mismos efectos terapéuticos en Holanda vale $23. En los EEUU, casi 10 veces más $215. Complicado poder explicar semejante diferencia en precio. Un análisis realizado por Gerard Anderson del ISM Health data sobre las 30 medicinas más prescritas encontró que estás eran en EEUU entre 1/3 y el doble de cara que el resto de países de la OCDE. Con una particularidad. Mientras los medicamentos genéricos solían tener de media precios mucho más reducidos que en otros países los medicamentos de marca o los que estaban aún protegidos por patentes era extraordinariamente más caros.

Coste tomografía de abdomen

No sólo en las medicinas está la diferencia, en pruebas diagnosticas las diferencias de precios son más que importantes. Vamos a comparar el coste de una tomografía de abdomen:

tomografia abdomen

En EEUU, está prueba diagnostica tiene un coste de $896. Más de diez veces el coste que tiene realizar esta misma prueba en España que tiene un coste medio de $94. Si tenemos en cuenta que las maquinas donde se realizan las pruebas son las mismas en todos los países, un sector dominado por tres o cuatro compañías entre ellas la norteamericana General Electric o la europea Philips, la diferencia solo podría venir explicada por el coste del radiólogo y del TER que acomoda al paciente, pero parece complicado poder explicar una diferencia de $800, en una prueba en el que el radiólogo al realizar el diagnóstico no invertirá más de 15 minutos. Y más si tenemos en cuenta que gracias a la telemedicina muchas pruebas diagnósticas en radiológia en EEUU las están informando radiólogos en la India.
Podríamos tener dos explicaciones. La primera que en los EEUU hay muchas menos máquinas de diagnóstico por imagen que en el resto de países y por lo tanto menos competencia y tienen más capacidad de incrementar precios. Sin embargo ocurre justo al revés.

  • Número de MRI por cada millón de habitantes. En EEUU 25,9, en Francia, 6,5, Reino Unido 5,6, Holanda 11.
  • Número de CT por cada millón de habitantes. En EEUU 34,3, en Francia, 11,1, Reino Unido 7,4, Holanda 11,3.
  • Número de escáners PET por cada millón de habitantes. En EEUU 3,1, en Francia, 0,9,  Holanda 4,5.

La otra explicación sería en cuanto a número de radiólogos per cápita. Pero en este caso las cifras son similares en EEUU que a países como Francia.

Coste bypass corazón

Vamos a por temas algo más complejos. Cirugías en las que el paciente se juega la vida. Empecemos por un Bypass de corazón.

bypass

El coste en EEUU de un Bypass en EEUU es de $75.345, casi 5 veces más que en España. ¿Ahora quizás empecéis a entender porque es tan importante tener un seguro médico en EEUU?
Una encuesta realizada en 2007 en 5 estados de los EEUU indicaba que el 62% de las bancarrotas personales se había producido por no haber podido hacer frente a los gastos sanitarios en personas que no tenían un seguro o tenían un seguro con una cobertura insuficiente. En 2010, en plena crisis económica se estimaba que en EEUU al menos 4 de cada 10 adultos estaban infra asegurados (cerca de 80 millones de personas)
Vamos a por el coste de una cirugía relativamente sencilla. Una apendectomía.

apendicitis coste

Todos conocemos a alguien al que han operado de apendicitis. ¿Coste medio en EEUU de una apendectomía?$13.910. ¿En España? $2.281. No hace falta que os explique que te pasa si no te puedes operar cuando tienes apendicitis.

Ni una de las mejores suites del Hotel Arts:

Coste de una noche en el hospital.

coste hospital

El coste de una noche en el hospital en EEUU es de $4.293, diez veces más que en España.

¿Y una prótesis de cadera?

protesis de cadera

Más de lo mismo. En EEUU la prótesis tiene un coste de$11.806, mientras que en España, comparado con los precios USA es una auténtica ganga. Sólo $3.177.
Claramente, el sistema sanitario en EEUU es más caro del mundo por una cuestión de precios o más bien de sobreprecios.

¿Pero por qué se producen sobreprecios sistemáticos  de más del 1.000% en el mismo producto o servicio?

No tenemos la respuesta. Pero la diferencia es más que significativa. Si el gasto sanitario sobre el PIB en EEUU fuera similar al de Holanda (segundo país con un mayor gasto sanitario) el ahorro sería de 750 mil millones de dólares anuales. Si el gasto sanitario sobre PIB en EEUU fuera similar al de Japón, el ahorro sería de $1,25 billones anuales.  No sería temerario afirmar que parece que el sistema sanitario norteamericano les cuesta a todos sus ciudadanos unos $1,25 billones anuales.

¿Por qué se produce un sobrecoste de $1,25 billones?

Pueden haber varias explicaciones. Si hay una diferencia clara entre el sistema sanitario norteamericano y el resto de sistemas sanitarios de países de la OCDE. Mientras en el primero el porcentaje del gasto publico sobre el total del gasto sanitario representa el 50% en el resto de países ronda el 80-90%.
EEUU combina programas de salud dotados con fondos públicos como Medicare o Medicaid destinados a segmentos muy concretos de la población con un sistema sanitario dominado en su grueso por el sector privado y las compañías aseguradoras. En comparación en el resto de países de la OCDE prevalece el concepto de salud pública universal, con sistemas públicos sanitarios de calidad.
Puede que la diferencia no es parezca del todo relevante. Pero vamos a darle una vuelta. Estamos hablando de la prestación de un servicio que podemos denominar de primera necesidad.
A diferencia de una Coca Cola, donde en el caso que su precio se dispare el consumidor no sólo tiene competidores que pueden ofrecer un precio similar, sino que tienen a su alcance una amplia gama de productos subtitutivos, (agua, tónica, café, limonada o una bebida de cacao, entre muchos otros).
En el caso de la salud, el substituto a una apendectomía es….. bueno es la muerte. Pueden haber competidores, otros hospitales que ofrezcan el servicio, pero no hay substitituto, no tienes alternativa a dejar de consumir ese servicio. O te operan de la apendicitis o te mueres.
En estos casos, en estos servicios de absoluta primera necesidad, parece que si no existe un servicio público substitutivo del privado que sea para el usuario gratuito, de calidad e universal, lo normal es que el sector privado, por mucha competencia que exista, tendrá una enorme capacidad de negociación para poder ir incrementando precios, precios que deberán ser aceptados si o si por los usuarios. El resultado final después de varios años, será que el coste sanitario se dispare y sea muy superior al de países que ofrecen una sanidad pública de calidad.
En estos casos de bienes y servicios de primera necesidad como es el caso de la salud, un servicio público universal redunda en beneficio de toda la sociedad, incluso de los que pueden permitirse pagar una sanidad privada, ya que actúa de ancla y evita que el sector privado tenga tanta fuerza como para poder establecer los precios que quiera.
Esto no quiere decir, que la sanidad pública no tenga ineficiencias y sobrecostes que deben y pueden ser corregidos para hacerla sostenible. Pero una cosa es aplicar una gestión eficiente a los recursos públicos y otra muy diferente empezar a desmantelarlos y a substituirlos por la iniciativa privada. De optar por esta última vía, parece que lo normal es que el conjunto de la sociedad acabe pagando unos costes sanitarios mucho más elevados.
Todo esto obviamente no es un alegato a favor de que el Papá estado debe estar presente en todos los sectores. No tiene ningún sentido que el Estado se ponga a fabricar Coca Colas o otros productos y servicios que serán prestados por el sector privado de forma mucho más eficiente. Pero mucho cuidado con abrazar la bandera de la privatización en servicios y bienes de primera necesidad porque la factura que podemos acabar pagando puede ser mucho más elevada que prestarlos vía presupuestos del Estado e impuestos. Lo que puede ser un ahorro inicial a medio largo plazo puede acabar resultando mucho más caro e insostenible.
¿Y cuales serían esos bienes de primera necesidad en los que debe estar presente el Estado para prestarlos de forma gratuita o casi gratuita y de forma universal? Pues posiblemente todos aquellos que son imprescnidibles para el usuario y que no tienen un producto substitutivo alternativo. Sanidad, educación, servicios de seguridad (bomberos y policía), y justicia probablemente estarían entre ellos.
Fuentes: Entre otros informe de la Commonwealthfund