REFLEXIONES SOBRE LAS LISTAS DE ESPERA

EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Y PROPUESTAS PARA SU MEJORA

 
Periódicamente se instala en el debate político y sanitario el problema de las listas de espera y de sus consecuencias. Lo habitual es recurrir a la demagogia y a los reproches, entre partidos políticos, entre administración y servicios asistenciales, acusándose del incremento del número de personas y de la duración de las listas de espera.
Aceptando que hay muchas listas de espera distintas, según gravedad de la patología, según servicio de salud, según hospital, según oferta asistencial, según criterios de medición, etc…, por lo que la variabilidad es la norma, pensamos que: 1/ Hay indicadores más poderosos que las listas de espera para saber como funciona y cuales son los resultados de los sistemas de salud. Se sobrevalora el papel de las listas de espera, globalmente entendidas; 2/ Las listas de espera constituyen un complejo sistema de interacciones, en el que intervienen muchos actores, y donde las respuestas únicas no son suficientes, y 3/ Haría falta un Plan Estratégico para abordar las listas de espera si se quieren mejorar a largo plazo. Los planes de choque no son suficientes.
 1. INDICADORES DE SALUD Y LISTAS DE ESPERA 
En primer lugar, y sin la intención de relativizar el drama personal que puede suponer estar en una lista de pacientes esperando ser atendido por un especialista, o recibir una exploración o ser intervenido quirúrgicamente, hay que situar el indicador “lista de espera” en un contexto más amplio, donde sobresalen indicadores más valiosos para ofrecer una dimensión de lo que realmente consiguen los sistemas sanitarios como el nuestro, nos referimos a la mortalidad por todas las causas o por causas específicas, o a la esperanza de vida o a indicadores de calidad asistenciales. La mayoría de ellos han seguido una evolución favorable en España en los últimos 35 años, debido en gran parte a medidas de salud pública; algunos han empeorado desde 2011. De manera que deberíamos estar orgullosos de este Sistema Sanitario que tenemos, y deberíamos tener cuidado en no empañar su imagen, y la confianza que tienen en él los ciudadanos, haciendo una interpretación errónea del valor de las listas de espera, o utilizando el indicador de listas de espera como arma política arrojadiza, porque puede volverse en contra y puede empañar el bien ganado prestigio de nuestro Sistema Sanitario y de nuestros profesionales de la salud.
Por poner sólo algunos ejemplos de esas mejoras, entre los años 1986 y 2001 la mortalidad evitable gracias a la intervención de los servicios de salud (por ejemplo: Tuberculosis, Enfermedad cerebrovascular, Hipertensión, Asma…) disminuyó en España de manera notable; hasta un 30 % en algunas autonomías.  El esfuerzo que se ha hecho en la modernización de las infraestructuras sanitarias en España en capacidad hospitalaria, en alta tecnología sanitaria, en recursos humanos y en actividad asistencial ha dado como resultado que  la mayoría de la población se encuentra a menos de 30 minutos del hospital de referencia. En 2009 la atención recibida por atención primaria fuera calificada buena o muy buena por el 87,6 %, y la hospitalaria por el 86,7 %, y el 22,29 % consideraba que el sistema sanitario público funciona bastante bien y el 44,7 % que funcionaba bien pero que necesitaba cambios.
Sin embargo, en los últimos años, especialmente a partir de 2011, el descenso del esfuerzo inversor en sanidad, el recorte de prestaciones, los copagos, los recortes de personal, etc… están haciendo mella en estos buenos indicadores, y las listas de espera se incrementan.
El presupuesto sanitario ha tenido una gran reducción en estos años, pasando de un presupuesto liquidado en 2009 de 70.464 millones € a un presupuesto aprobado para 2014 de 57.632 millones (12.832 millones € menos), lo que obviamente ha repercutido en menos trabajadores de la Sanidad Pública (53.000 menos) y en cierres de plantas, quirófanos, puntos de atención continuada, etc, es decir que hoy hay un numero significativamente menor de recursos para atender la demanda de la población.
Los datos disponibles por igual para todas las CCAA son escasos. En lo referente a listas de espera faltan datos desagregados por CCAA para listas de espera quirúrgica y para pruebas diagnósticas. Si que se dispone de la información referente al porcentaje de ciudadanos que recibió la cita con el especialista en 15 días o menos; el porcentaje de ciudadanos que señala que recibe la cita de atención primaria en 24 horas y el porcentaje de ciudadanos que piensa que mejoraron las listas de espera.
Los datos que tenemos señalan que la situación de las listas de espera ha empeorado. Los últimos datos para el conjunto del país señalan que se habían aumentado en un 24% los pacientes en lista de espera/1.000 habitantes, y que estos esperaban 6 días mas de promedio (los pacientes con más de 6 meses de espera pasaban del 9,4 al 16,5%).
Respecto a las listas de espera, solamente el 29,2% de las personas encuestadas declaran que cuando piden cita a atención primaria la reciben en 24 horas siempre o casi siempre; solamente el 16,2 % dice que recibe la cita con el especialista antes de 15 días, y solamente el 13,2 % señala que mejoraron las listas de espera.
La percepción de que el funcionamiento del sistema sanitario público ha empeorado, se ha incrementado, como se ve en la tabla siguiente:

  2010 2012
Índice de satisfacción 6,63 6,57
Empeoró la atención sanitaria en AP  
15,28 %
 
29,16%
Empeoró la atención sanitaria en consultas de atención especializada  
13,10 %
 
22,05%
Empeoró la atención sanitaria en hospitalización  
14,82 %
 
21,09%

No es  nuestro objeto ahondar en las comparaciones de los sistemas sanitarios entre CCAA, si no destacar aquellas parcelas que tienen recorrido para mejorar y que, por lo tanto pueden mejorar con las intervenciones adecuadas. ¿Y cuáles son las intervenciones que pueden disminuir la duración de las listas de espera?
  2. CAUSAS Y SOLUCIONES PARA LAS LISTAS DE ESPERA 
A continuación se exponen algunas ideas sobre causas y soluciones propuestas para resolver las listas de espera, muchas de ellas obtenidas de un artículo de A. Sarría publicado en el nº 89 de la revista de la FADSP “Salud 2000”.
Tendrían que quedar claras las siguientes ideas en torno al tema:
–          En teoría, las listas de espera se producen cuando la demanda de un determinado servicio excede la oferta inmediatamente disponible del mismo
–          No debería existir un posible efecto de discriminación relacionado con factores que no tuviesen que ver con la necesidad, como edad, sexo, nivel de estudios, ocupación, ingresos o residencia
–          No existe evidencia que relacione un incremento presupuestario para reducir las listas de espera con una reducción a largo plazo en las mismas
–          Las relaciones causa-efecto, en lo tocante a los servicios sanitarios, no son lineales, por lo que las intervenciones aisladas sobre pacientes, médicos y gestores están condenadas a disiparse en la estructura
–          Cuando en un sistema público se añade la posibilidad de prestación privada para resolver las listas de espera, las listas no desaparecen ni se reduce el tiempo de espera
–          En la actualidad, tanto la organización y gestión de las listas de espera, como una comprensión real de sus causas y posibles alternativas, es muy pobre. 
¿Qué es una lista de espera? 
En principio, es un mecanismo para racionar recursos cuando el precio o la posibilidad de pagar no intervienen. También puede considerarse como un indicador de necesidades no cubiertas de los pacientes, o de la necesidad de nuevos recursos para financiación privada adicional. Igualmente puede considerarse como una consecuencia de la mala asignación de recursos, como resultado de la falta de determinación apropiada de prioridades por clínicos y gestores. Pero también puede ser un arma en la política médico-sanitaria, o una medida del estatus y privilegio de la medicina. Incluso puede considerarse como una herramienta esencial para la gestión eficiente de los sistemas de salud. Lo que no puede negarse es que se trata de un importante problema tanto para la sociedad, las autoridades de salud, los gestores sanitarios o los profesionales sanitarios. Tampoco hay que olvidar que los pacientes que están en lista de espera están expuestos a dolor, restricciones en sus actividades, problemas económicos, ansiedad y estrés. No obstante, no todos los pacientes en lista de espera están insatisfechos cuando el periodo de espera es razonable o la limitación en su capacidad funcional o calidad de vida es reducida. Tampoco todos los pacientes en lista de espera están dispuestos a pagar más por reducir el tiempo de espera.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) es un sistema de financiación pública y prestación mayoritariamente pública cuyo principio esencial es garantizar acceso universal y con equidad a sus prestaciones. Pese a estos principios, no queda otro remedio que reconocer que en el SNS, como en todos los sistemas sanitarios, existen mecanismos de racionamiento. No existe un sistema sanitario que permita ofrecer todo a todos con la máxima intensidad. Todos los sistemas limitan, de alguna manera, el acceso a las prestaciones.
Ocurren dos listas de espera: una previa para ser visto por el profesional y una posterior para recibir el procedimiento. Normalmente, lo que se denomina lista de espera hace referencia a la segunda. Se suele dar menos importancia a la primera, aunque estas esperas preliminares pueden ser más prolongadas que las otras. Sin embargo, y desde la perspectiva de atención primaria, esta primera lista podría tener una mayor repercusión.
Un aspecto importante a señalar sobre las listas de espera es la falta de sistematización existente en cuanto a los sistemas de información. Así, existen diferentes criterios para determinar cuando se comienza a estar en lista de espera (desde la visita al médico de atención primaria, desde la visita al especialista, desde que se indica el procedimiento), diferentes formas de medir el tiempo (transversales, retrospectivas, prospectivas), diferentes indicadores (tiempo medio, tiempo mediano, proporción de pacientes que esperan un determinado tiempo), y diferentes formas de gestionar y evaluar las listas de espera (entre médicos, instituciones, regiones). 
El principio fundamental de los sistemas de financiación pública sería garantizar acceso universal y en equidad. Es decir, cuando la intervención sanitaria proporciona un beneficio, los primeros que deberían recibirla serían aquellos con mayor necesidad. Además, los pacientes no deberían permanecer en lista de espera si su salud se estuviese deteriorando, ni deberían incluirse en lista de espera pacientes que no van a beneficiarse del procedimiento. Lo esencial es que no debería existir un posible efecto de discriminación relacionado con factores que no tuviesen que ver con la necesidad, como edad, sexo, nivel de estudios, ocupación, ingresos o residencia.
Las listas de espera podrían interpretarse como un atributo de la calidad percibida de la prestación sanitaria. De hecho, cuando se reducen los tiempos de espera, se reduce significativamente la probabilidad de tener seguro privado complementario.  Sin embargo, cuando en un sistema público se añade la posibilidad de prestación privada para resolver las listas de espera (Canadá), las listas no desaparecen ni se reduce el tiempo de espera. 
Tampoco existe evidencia que relacione un incremento presupuestario para reducir las listas de espera con una reducción a largo plazo en las mismas. Suecia o Inglaterra son ejemplos de países que han puesto en el control de las listas de espera un gran esfuerzo desde mitad de los años 80. Fundamentalmente, estableciendo garantías de tiempo máximo en espera y aumentado los fondos para resolver este problema. Aunque los tiempos de espera son menores, las listas de espera no han desaparecido.  Solamente incrementar los recursos para atender la lista de espera sin examinar críticamente las indicaciones de inclusión en la lista no sería una respuesta apropiada.
En realidad, se ha señalado que las propias listas de espera son resistentes a su reducción. Se tratarían de una expresión de la teoría de la complejidad, y serían la manifestación esencial de eficiencia del sistema. Los sistemas se auto-organizan para alcanzar el equilibrio en función del nivel de recursos disponibles. Se ha señalado que las listas de espera siguen funciones típicas de los sistemas dinámicos no-lineales de caos determinista. Son sistemas que aunque no son inmunes a las influencias externas, en general, se modifican poco por ellas y toleran muy bien cualquier intervención externa. Este tipo de sistemas complejos, como sería el sistema sanitario, son perversamente eficientes y pueden auto-organizarse y funcionar con diferentes niveles de recursos. Tales sistemas encajan las diferentes intervenciones con una alteración mínima de su apariencia externa. Las intervenciones diseñadas para modificarlos se disipan a través de la estructura de participantes interconectados; es como si el sistema tuviera vida propia. 
Las relaciones causa-efecto, en lo tocante a los servicios sanitarios, no son lineales, por lo que las intervenciones sólo sobre pacientes, médicos y gestores están condenadas a disiparse en la estructura. Por ello, las listas de espera serían un pobre indicador de la necesidad de un determinado servicio: en el mejor de los casos, ofrecen un reflejo de la demanda del servicio que se espera recibir. 
¿Qué medidas se han propuesto para reducir las listas de espera?
Los procedimientos en lista de espera suelen ser intervenciones cuyo objetivo es mejorar la capacidad funcional o calidad de vida de los pacientes, las cuales se suelen evaluar de forma subjetiva. Por eso se precisa recoger información sobre las preferencias y valores de los pacientes respecto a la carga que representa para ellos su problema de salud y el impacto que puede tener en su calidad de vida. Es preciso desarrollar y aplicar criterios para determinar si un paciente debe ponerse en una lista de espera y para definir «tiempo en» con una supervisión continua para asegurar la apropiada priorización de los pacientes. Debe llevarse a cabo un importante esfuerzo para desarrollar medidas operacionales de gravedad que incluyan el criterio de «beneficio potencial» y el riesgo de deterioro o resultados adversos que supone no recibir el procedimiento (en términos clínicos, de estado funcional y calidad de vida) por estar en lista de espera. No parece razonable que sea simplemente el tiempo de permanencia lo que determine el momento de la hospitalización, por lo que se han propuesto sistemas de priorización. En España se han diseñado sistemas de priorización en la cirugía de cadera y de cataratas. Para evitar tanto la infrautilización como la sobreutilización, es preciso incrementar los mecanismos para consensuar las decisiones clínicas, con especial énfasis en los procedimientos que muestran mayor variabilidad. Dos aspectos parece que serían esenciales: el control de la variabilidad en la puerta de entrada de la lista y la evaluación de resultados (clínicos, en estado funcional y calidad, satisfacción y económicos) en pacientes y poblaciones. 
Sin más y mejor información es imposible conocer por qué se producen las listas de espera, ofrecer soluciones y evaluar su impacto. Disponer de medidas consistentes, sistematizadas, válidas y fiables de listas y tiempos permitirá a clínicos, gestores, autoridades sanitarias y población, supervisar y monitorizar la situación de sus pacientes en relación con los de otros centros, áreas o regiones, para determinar si es necesario reasignar recursos. En la actualidad, tanto la organización y gestión de las listas de espera, como una comprensión real de sus causas y posibles alternativas, es muy pobre.
Es necesario desarrollar criterios poderosos, estables y consensuados para predeterminar cuando una lista de espera «requiere atención»: es decir, los pacientes están apropiadamente en la lista, están priorizados, pero los tiempos de espera superan el umbral de tiempo que la clínica, la evidencia y la investigación y evaluación de resultados establecen que el riesgo de malos resultados es suficientemente probable.  Solamente con sistemas de clasificación, priorización, monitorización, supervisión,  auditoría y evaluación adecuados, el incremento presupuestario se traducirá realmente en mejoras allí donde realmente deben obtenerse: en términos de salud de la población.
Los incrementos de recursos no garantizan la reducción de las listas de espera a medio y largo plazo. De hecho, se constata que generan incrementos en las propias listas. Si las estrategias simplemente incrementan la oferta, pueden crear incentivos perversos, como gratificar a los hospitales con listas de espera largas ofreciéndoles recursos adicionales. También se ha comprobado la existencia de una relación entre listas de espera y altas tasas de cirugía: ambos factores estarían más relacionados con estilos de práctica más proclives hacia la cirugía. Igualmente se ha observado que aportar recursos privados para resolver las listas de espera simplemente genera más lista de espera. En España, se ha podido comprobar que los programas especiales de cirugía para lista de espera tenían dos efectos: disminuir el rendimiento en la cirugía ordinaria, y seleccionar determinados diagnósticos, que no eran los que podían tener una mayor prioridad clínica. En España se ha comprobado como la organización de los procesos asistenciales, la coordinación entre primaria y especializada, la estandarización de la práctica médica consiguen reducir las esperas para cirugía.
 3.EL DEBATE DE LAS LISTAS DE ESPERA
El debate social y político de las listas de espera es una constante cuando se habla de la calidad y buena gestión de nuestro Sistema Sanitario Público. La inadecuada respuesta de los responsables políticos provoca en la ciudadanía y pacientes que las sufren una creciente desconfianza en el Sistema Sanitario, con importantes consecuencias económicas y sociales, retrasos diagnósticos, inequidad en el acceso, bajas prolongadas, etc.
La realidad es tozuda y el continuo descontrol de las listas es un síntoma importante del deterioro consentido de nuestro sistema sanitario público. Las Listas de Espera reflejan una desadecuación entre la demanda de atención sanitaria y la oferta de servicios. Gestionarlas adecuadamente es la base de un Sistema Público de calidad. Hay múltiples factores que las condicionan y su abordaje es complejo, requiere medidas para su análisis, priorización, asignación de recursos, etc. que comprometan al conjunto del Sistema Sanitario, incluyendo a pacientes y ciudadanos, etc., implicando a gestores y políticos, responsables y comprometidos con la Sanidad Pública.
La respuesta tradicional para las listas de Espera ha sido la de aumentar los recursos, incrementar el número de consultas, intervenciones quirúrgicas, etc., mediante la contratación de más personal en algunos casos, pero sobre todo mediante jornadas extraordinarias (peonadas) o derivación de pacientes a centros privados. Medidas que a veces tampoco son populares, así por ejemplo la mitad de los madrileños en lista de espera para recibir asistencia sanitaria rechazaron ser derivados a la privada, lo que demuestra su afecto al servicio público.
            Estas medidas además de discrecionales, costosas y poco eficientes, no resuelven el problema pues el aumento aislado de los recursos, los planes de choque, no son la solución.
En recientes informes de tribunales de cuentas de CCAA, que analizan los gastos de productividad por jornadas extraordinarias y la derivación a centros privados, concluían que, a pesar  del importante volumen de recursos económicos implicados, no constaba que se hubiera realizado el seguimiento de los programas extraordinarios aprobados ni que se evaluara conjuntamente el coste y la repercusión de la actividad extraordinaria realizada en las listas de espera.
Las conclusiones sobre derivación a centros privados también eran categóricas; afirmaban que no había una valoración previa de las alternativas y que los costes públicos son en general inferiores a las tarifas establecidas, y que pesar de la creencia generalizada de que lo público es más caro, no existe evidencia que sustente este hecho.
Actualmente como consecuencia de los recortes presupuestarios que afectan a la Sanidad Pública, no se realizan jornadas extraordinarias o se han reducido de manera muy importante, pero sí se sigue derivando a los centros privados, sin criterio y sin valorar la alternativa de realizarlo en el sistema público.
También es posible que en los últimos años se esté relajando la vigilancia sobre la dedicación exclusiva del personal y se esté produciendo una disminución constante de la actividad, sin que esto esté justificado por motivo de reducción de personal. El  problema afecta a toda la red de asistencia especializada, independientemente del servicio y hospital.
Para mejorar las Listas de Espera debe haber un cambio del modelo de gestión, incorporar medidas globales que mejoren el funcionamiento del sistema sanitario, hacer un riguroso análisis de la demanda y crear mecanismos abiertos para facilitar la participación en distintos niveles de decisión de profesionales sanitarios, gestores y las administraciones sanitaria
Concretamente, habría que exigir a nuestros responsables políticos y gestores sanitarios que desarrollaran un plan estratégico que garantizara la equidad y la racionalidad en las listas de espera, incluyendo:

1- Establecer prioridades, estándares y compromisos de espera
2- Protocolizar las indicaciones quirúrgicas y la situación del paciente dentro de las listas en función de su gravedad y repercusión sobre la salud
3- Adecuar y optimizar los recursos en base a las necesidades detectadas en cada territorio
4- Analizar las necesidades mediante un Sistema de Información homogéneo, accesible y comparable
5- Adecuar el número de camas, quirófanos y medios diagnósticos a la demanda
6- Mejorar la utilización intensiva de los recursos (como abrir quirófanos por la tarde)
7- Desarrollar la cirugía ambulatoria
8- Mejorar la comunicación entre Atención Primaria y Especializada, evitando duplicidades de pruebas y consultas. Conceder al médico de atención primaria, y al especialista hospitalario que indica el procedimiento, más influencia sobre listas de espera, porque priorizarán las listas no solo por el tiempo de espera, sino por la necesidad individual de cada paciente según criterios clínicos, la discapacidad y situación sociolaborables.
9- Incrementar la capacidad resolutiva de la Atención Primaria: facilitar el acceso a recursos diagnósticos. Establecer de forma precisa las indicaciones en el uso de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas para cada proceso y evaluarlas. El uso indiscriminado de la tecnología agrava los tiempos de demora y genera grandes ineficiencias. Acordar protocolos entre las diferentes especialidades y niveles asistenciales.
10- Implicar a los profesionales en la mejora dándoles participación activa en la gestión e incentivos en función del logro de objetivos consensuados. Promover la responsabilidad de los profesionales en la gestión clínica (contratos de gestión, contratos programa, ec…), medidas actualmente ausentes precisamente cuando la crisis las hace más necesarias que nunca, de manera que cada vez hay mayor distanciamiento y desafección entre profesionales y gestores, perdiéndose la unidad en los objetivos comunes de política sanitaria.
11- Proponer que la administración sanitaria informe periódicamente a ciudadanos y a sus representantes (ayuntamientos, organizaciones vecinales y de usuarios, sindicatos, etc.), cada 6 meses sobre las personas en lista, tiempo de espera promedio, pacientes pendientes de intervención según causas, etc.
12- Desarrollar un sistema de evaluación y seguimiento con participación profesional y ciudadana.

       Estas actuaciones se deben adoptar partiendo de un análisis global, evitando soluciones parciales, como incrementar simplemente la oferta o las derivaciones a centros privados, mediante un compromiso claro y manifiesto para potenciar y defender el Sistema Sanitario Público, liderándolo con profesionalidad y responsabilidad, aunando criterios de universalidad, equidad y sostenibilidad..
Para terminar, hay que decir que las listas de espera son un elemento clave que permite evaluar la calidad del conjunto del sistema sanitario y los servicios públicos implicados. Que no compartimos que, actualmente, con fuertes procesos de reforma, amparándose en la necesidad de reducir el gasto público, el creciente deterioro de las Listas de Espera sirva de coartada para justificar el recorte de las prestaciones del Sistema Sanitario Público y la introducción de criterios de privatización, y para favorecer los sistemas de aseguramiento privado.
Que si, por el contrario, se implantan las medidas propuestas para mejorar el manejo de las listas de espera, nuestros responsables políticos y gestores contarían con la implicación y apoyo  de los profesionales y mejorará la confianza de la ciudadanía y de los pacientes.
 

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

Mayo de 2014

FADSP